“Hay que potenciar la utilización de donantes vivos”
Enrique Moreno sometió con éxito a Raphael a un trasplante de hígado hace ocho años
“Yo sigo aquí, en este mundo, gracias a la generosidad infinita de un donante anónimo cuyo hígado me fue trasplantado hace ya más de ocho años por el gran especialista Enrique Moreno. Es imposible describir la gratitud que siento por ambos. Lo que los dos significan en mi vida. Años después me convierto en ocasional entrevistador de este eminente médico en estas páginas de Salud y Medicina de La Vanguardia.”
Se han cumplido ocho años desde mi trasplante de hígado. ¿Si tuviera que intervenir otra vez sería con la misma técnica?
Los procedimientos técnicos cambian muy rápidamente en la terapéutica quirúrgica. Desde el trasplante que le realicé han cambiado los líquidos de perfusión en el donante que permiten un mejor mantenimiento del injerto aislado fuera del cuerpo, con una mejor respuesta a la reperfusión, esto es a la entrada y salida de sangre del receptor enfermo a través del injerto. Así mismo, los materiales de sutura entre injerto donado y receptor han mejorado, junto a una mejor técnica en la anastomosis (unión) arterial y reconstrucción de la vía biliar entre donante y receptor.
¿Y cómo influye en el rechazo por parte del receptor?
Ha mejorado muy especialmente el tratamiento inmunosupresor que evita el rechazo al injerto por parte del receptor y también el tratamiento profiláctica de la reinfección por virus B y C.
¿Los de hígado son los trasplantes más difíciles para el cirujano o para el paciente?
El trasplante hepático posee menor dificultad para el equipo quirúrgico por ser, junto con el renal, el más frecuente. Sin embargo, es más difícil en la extracción del injerto del cuerpo del donante, en la preparación del injerto aislado (fuera del cuerpo del donante y del receptor) y así mismo el implante de éste en el receptor, precisando la extirpación del injerto (trasplante ortotópico, es decir, instalando el injerto en la misma situación del órgano enfermo). La parte de mayor dificultad es frecuentemente la extirpación del órgano enfermo, ya que la cirrosis hepática da lugar a un sinfín de varices en proximidad al hígado, junto con mayor grosor de los tejidos en cuyo interior discurren las venas, y una importante afectación de la coagulación sanguínea. Todos estos factores obligan a una cirugía lenta, precisa y extraordinariamente cuidadosa.
Por otro lado, al hacer pasar la sangre a través del injerto donado y mantenido a 4ºC de temperatura, se pueden producir alteraciones del ritmo cardiaco o parada cardiaca irreversible.
¿Qué alternativas hay para reactivar las donaciones de órganos, estancadas desde hace 10 años en 34 por millón de habitantes, y aliviar la espera de 2.500 enfermos renales y 1.000 de hígado?
Los cirujanos, a través de las investigaciones realizadas, hemos conseguido utilizar a donantes de hasta 90 años, así como órganos afectados por tumores benignos, quistes parasitarios o traumatismos, que nos obligan a prescindir de una parte del injerto. De la misma forma hemos aprendido a utilizar un hígado para dos receptores (adultos o más frecuentemente adulto-niño) “partición hepática o split-liver”. Una de las posibilidades en las que hemos trabajado con mayor interés ha sido la utilización de una parte del hígado procedente de “donante vivo”, basándonos en la capacidad regenerativa o de hipertrofia del hígado que permite extirpar hasta el 75% de su volumen, recuperando seis a nueve meses más tarde su morfología y masa hepática inicial.
¿Y los cultivos celulares?
En la actualidad trabajamos con especial interés en los cultivos celulares y en la infusión de células hepáticas cultivadas, preparadas para ser infundidas al tejido del b azo, propio del hígado enfermo, pulmón, etc. Sin embargo, la infusión de hepatocitos cultivados no está exenta de riesgos, precisando de mayor inmunosupresión y sirviendo sólo con carácter transitorio, por lo que más que reducir la lista de espera para trasplante hepático, la aumentaría, al evitar la muerte del enfermo cirrótico por fallo hepático progresivo.
¿Qué explicación tiene que España haya marcado hitos en trasplantes cuando lo que se destina a investigación es muy inferior a la media de países del entorno?
En primer lugar la investigación precisa de una voluntad, vocación e ilusión muy especiales. Por otro lado la investigación necesita de un apoyo constante, no esporádico, periódico o sometido a vaivenes económicos o políticos.
España nunca ha sido un país investigador comparado con Alemania, Inglaterra y la misma Italia. Nuestra industria es y ha sido sólo subsidiaria y de apoyo. Hemos dado mayor valor a los planes políticos, plagados de burocracia ineficaz, de grandes edificios, que han dado lugar a inauguraciones para incrementar los grandes titulares tranquilizadores para los inexpertos.
En los trasplantes de órganos se ha dado paso a la voluntad y capacidad del director de la ONT, junto con una completa sintonía nacional, buscando un acuerdo sin precedentes entre todas las CC.AA.
Ha de destacarse también que los gastos del trasplante de órganos son comparativamente más bajos en España, debido a los bajos incentivos económicos que sufren médicos y enfermeras y a la reducción de los gastos de hospitalización.
¿Habría que potenciar la donación de vivo en donde España está muy lejos de países como Reino Unido, Holanda, Bélgica, etc.?
Sin duda. El donante vivo posee un hígado absolutamente normal, habiendo sido sometido a múltiples procedimientos diagnósticos que demuestran la ausencia de enfermedades asociadas. Por otro lado se estudia la distribución extra e intrahepática de la vena porta, arteria hepática, venas suprahepáticas de drenaje sanguíneo, así como la vía biliar intra y extrahepática.
Todo lo anterior no puede estudiarse en el donante cadáver, ya que se trata de una persona en quién el cerebro muere (muerte encefálica) tras una relativamente larga estancia en la UCI, pudiendo haber sido intervenido o reintervenido quirúrgicamente, habiendo recibido transfusión de sangre total, plasma u otros hemoderivados.
Es frecuente tener tiempo sólo para realizar las pruebas básicas ya que de otro modo el corazón pararía sus latidos sin llegar a utilizar el potencial donante. En Japón se utilizan donantes vivos en un 90%, y en algunos países del este europeo un 32% de los injertos utilizados proceden de donante vivo. En España sólo un 2,3% de los trasplantes hepáticos se realizan con donante vivo. En la mayor parte de los países europeos, salvo Portugal, la cifra es más alta.
¿…pero las posibilidades de obtener un órgano por los cauces legales, el tráfico ilícito se plantea como una solución?
En nuestro país este supuesto es imposible, toda vez que debe conocerse la identidad, historia clínica, pruebas diagnósticas, etc. y así mismo estudiarse en centros públicos, dentro de servicios autorizados para trasplante de órganos.
Tal vez próximos debates, nuevos análisis y revisiones de este decreto, permitan mejorar su contenido, pero siempre evitando la posibilidad de que el tráfico de órganos, absolutamente ilícito, pueda contemplarse desde la orilla de la legalidad.
Usted conoce profundamente el funcionamiento de la sanidad pública. ¿Dónde cree que está el problema para su sostenibilidad?
La sanidad, el cuidado y tratamiento de los enfermos, junto con la educación y la justicia, constituyen los tres pilares fundamentales de una sociedad que debe ser tratada de la misma forma, independientemente de los recursos individuales de cada miembro.
Sin embargo, si se hiciera una encuesta a todos los ciudadanos nos llevaríamos la sorpresa de que más del 30% de sus miembros prefiere tratarse de forma privada o a través de seguros paraestatales.
Casi el 40% de la ciudadanía paga el sistema sanitario obligatorio y general, pero además concierta una nueva póliza de seguro con entidades privadas. Un 50% de ellos recurre a cuidados específicos por vía completamente privada. En estos casos la injusticia parte de que a estos enfermos que contratan tres distintas formas de pago, ninguna de las dos entidades restantes le reembolsa alguna parte de los gastos realizados.
El gasto farmacéutico y la terapéutica quirúrgica se dispara esencialmente en edades por encima de los 75-80 años.
Ha de considerarse como factor esencial la gestión hospitalaria que permite agilizar el diagnóstico y terapéutica a los enfermos. Un factor de gran importancia, en especial para los médicos, es el conocimiento del valor de un proceso y dar a todos sin diferencia la capacidad necesaria para que obtengan la remuneración económica lógica, siempre en relación con el número de pacientes tratados (proceso) y el grado de satisfacción del enfermo.
